冬季小心脑卒中 及早防治最重要

　　专家：李小刚，医学博士，现为北京大学第三医院神经内科副主任、教授、主任医师、研究生导师。

　　到冬季，脑卒中的发病率就会升高，为了降低中老年人脑卒中的发病率和死亡率，我们平时怎样做好预防呢?我想给大家介绍一些脑卒中的防治知识。

　　一、脑卒中是极其危险的疾病

　　大家知道，当前全世界威胁人类健康的第一大疾病是感染性疾病，而第二大疾病就是心脑血管病，尤其是脑血管病。

　　上一任世界卫生组织的总干事韩国人李钟郁博士，他在2006年5月20日因脑血栓突然晕倒，瑞士的医生用了最大的努力给他做手术，病情仍未好转，于3天后去世。一个世界卫生组织的最高领导人死于脑卒中，这说明脑卒中是挺可怕的。还有一位以色列前总理沙龙，他是在2005年12月18日突发缺血性脑卒中而住院，医生正准备做手术的时候，他又并发了脑出血，最后就一直没有醒过来。这两个著名的领导人都是死于脑卒中，引起人们对脑卒中危险性的认识。

　　那么什么是脑卒中呢?我们知道，脑血管的分布非常丰富，一旦发生血管突然堵塞，会导致脑细胞缺血缺氧和坏死;或者脑血管破裂以后出血，会造成脑组织突然的损伤，导致功能障碍，这就是脑卒中。脑卒中的病人轻则表现为半身不遂，一侧肢体无力、麻木，说话障碍;严重者一下就昏迷或者死亡。所以说它是老年人的头号杀手。因为年龄越大，脑卒中的发病率就越高，特别是65岁以上的人发病率更高，男性比女性要高，而且每100个人中约有4个人发生。它的死亡率要比恶性肿瘤还要高。得了脑卒中后还会引起病人痴呆，将近一半的病人会出现抑郁症。所以说脑卒中无论对个人和家庭来说都是一个巨大的痛苦。

　　二、脑卒中是怎样发生的?

　　脑卒中有很多危险因素，比如高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等。这些危险因素容易形成动脉粥样硬化，动脉硬化斑块不稳定，就很容易破裂，这是造成脑卒中很重要的一个原因。另外凝血系统功能障碍会形成血栓或栓塞，堵塞血管造成脑梗塞。所以高血压病人一定要控制好血压，并且要平稳降压。不能今天血压高了就吃一片药，明天血压不高就不再吃药，这样会造成血压波动很大。对动脉粥样硬化可以用他汀类药治疗;如果血管狭窄70%以上，可以做动脉支架或颈动脉内膜剥脱术;对血栓或者栓塞我们有抗栓治疗，即抗凝、抗血小板，这就是阿司匹林、波利维的作用。在症状发生早期也可以通过溶栓治疗，但是溶栓治疗有一个时间窗限制，目前是发病后4.5小时之内，超过这个时间，溶栓的风险太大。

　　脑卒中有哪些分类呢?一类是缺血性脑卒中，就是血管堵塞造成的，它分为两种，一种是脑栓塞，血管的堵塞是由于身体其他部位的栓子，特别是心脏的栓子脱落以后，堵塞了某个脑血管，这叫脑栓塞;再有一种是由于脑血管硬化逐渐在血管的内壁上形成血凝块，栓子逐渐扩大造成血管内腔狭窄，形成血栓闭塞，这叫脑血栓形成。这两种都叫缺血性脑卒中——即脑梗死。

　　还有一类是出血性脑卒中，这是因为血管破裂以后，血液流到脑组织，压迫脑组织，破坏脑细胞造成坏死。它最常见也有两种，一种是高血压性的脑出血，就是脑实质的出血;还有一种叫蛛网膜下腔出血，就是出血部位在脑实质以外的蛛网膜下腔。这两种出血性卒中在临床上各占10%左右。脑卒中大部分还是缺血性脑卒中，但出血性卒中来的比较凶险。

　　三、脑卒中的识别

　　怎样去识别脑卒中呢?一个特点是突发性，发病一分钟以前人还是好好的，突然感到胳膊麻、无力，一侧肢体无力或者走路有点沉重、麻木的感觉，这些都是脑卒中的症状;或者一侧面部麻木，口角歪斜。另一个特点是说话不清楚，或者突然不能理解别人说的话，对方说话听不懂;再有眼球活动到一边去了，这些都是卒中的先兆。第三个特点是一只眼睛突然失明或者视物模糊，两只眼睛突然发黑，看不清楚，或者看东西双影，特别是偏侧;还有口齿不清、恶心等。再有就是眩晕、头晕，出现平衡障碍，走路往一边偏，走路不稳。第四个特点是严重的头疼，就是说平时有头疼的病人，这次疼的特别厉害。如果得的是出血性卒中，会有头痛、呕吐。这种情况就要赶快去医院，就要考虑脑卒中，严重的伴有意识障碍、昏迷，摔倒、肢体抽搐等等，这些是一些脑卒中常见的症状。

　　脑卒中最大的敌人就是血栓，只要动脉里面沉积的脂肪形成斑块，斑块破裂就会形成血栓堵塞血流，如果发生在脑血管，那就叫脑卒中;发生在供应心脏的血管，就叫心肌梗死。而真正的出血性脑卒中只占脑卒中发病的一小部分，出血性脑卒中没有什么有效的治疗方法，除了手术就是一般的保守治疗，而大部分的卒中却是缺血性脑卒中。

　　四、脑卒中的紧急处理

　　如果真正发生了脑卒中时，我们怎么紧急处理呢?第一，不要乱动病人，千万别乱动，要让病人躺平，把他固定，别让头动的厉害。第二，病人要放在一个安静的地方，保持通风。第三，一定要保持病人的呼吸道通畅，如果病人有呕吐，要注意清除他的呕吐物，有痰要清出来;头要偏向一侧，这样呕吐的东西或痰就不会堵塞气管。第四，要给病人解开衣领、皮带、领带;女性要把胸罩解开，保证通畅的呼吸。第五，不要喂任何东西，任何药也不要喂，马上打“120”或“999”，尽可能用急救车尽快送到医院。如果时间合适的话，在4.5小时之内就可以接受溶栓治疗，这是一个治疗的机会，超过了这个时间窗，就只能是一般治疗了。

　　如果病人去的这家医院有卒中单元，那就比没有卒中单元的医院预后要好。什么是卒中单元呢?就是指这个医院从病人急诊到送入急诊室，专门有神经科的专家、卒中小组去诊断处理。如果评估以后能溶栓，就紧急溶栓治疗，然后收到卒中单元房，以后还有康复病房等各种治疗。

　　五、脑卒中的紧急治疗

　　医生是怎样救治脑卒中病人呢?医生首先会问病人的病情，然后做神经科的检查，如做急诊的CT，有条件的话可以做核磁，确定脑卒中的种类，看到底是出血性还是堵塞性的。如果是急性期、梗塞性的，在有效的时间窗之内，会做溶栓治疗，如果时间长了，也可以考虑动脉溶栓治疗，同时管理好血压。但是如果是出血性卒中，就有两种方法，出血量大就开刀，出血量小就内科保守治疗，维持血压。但是如果急性期已经过了，溶栓治疗完了，或者是错过了溶栓的机会，怎么办?这叫亚急性期的治疗。主要是预防其他的并发症，比如防止肺部感染、褥疮、防止尿道感染并发症，而且给予积极的康复治疗。再一个就是检查血管情况，如果是血管狭窄很厉害，要考虑做颈动脉内膜剥脱术，或做血管支架，同时启动二级预防，要吃各种药物。

　　六、脑卒中的二级预防

　　得过脑卒中的病人非常容易复发，如果不加强预防，很容易复发。患有脑卒中的病人，再发生脑卒中的概率是一般人群的9倍，复发率非常高，所以一定要做好二级预防，防止再发生卒中。

　　1.防止血栓形成或卒中加重

　　二级预防最主要是防止血栓形成或卒中加重。血栓形成最主要是血小板作用，所以要用抗血小板聚集和活化血小板的药物。目前国内有两种药，阿司匹林和波利维，波利维价格稍微贵一点。真正的抗血小板治疗是一个连续的过程，要从急性期就开始用，以后是长期的治疗，长期吃抗血小板药。长期用药肯定有安全性的考虑，如果开始就吃阿司匹林，那最好还是用阿司匹林。但是确实有些人对阿司匹林不耐受，出血了或者有过敏反应，就可以选用波利维。但有些人说我波利维也出血，那就没办法了，抗血小板药就不能用了，因为这个药一用就出血，那就不值得了。那就用别的活血药去替代，或者用别的控制高血压、调脂、控制动脉粥样硬化等方法去做一些努力。

　　2.早期发现、早期诊断、早期治疗

　　二级预防的另一个要点就是要早期发现、早期诊断、早期治疗。因为从临床上发现，很多病人平时没有症状，所以也没有吃药预防，这次又发病了，做了CT一看，脑子里有很多堵塞。所以，早期发现的方法之一是查体，可做CT或核磁，检查脑子里面看有无血管狭窄，以便早期确诊、早期治疗。

　　3.确认第一次卒中发病的机制

　　二级预防还要查你第一次得卒中时发病的机制是什么。到底是动脉粥样硬化斑块脱落造成的，还是心脏、房颤、心源性栓塞造成的，或是其他原因造成的。这一点非常重要，能针对病因去预防就最好。假如你是心脏的问题，重点要把房颤、心脏血栓预防好;如果是动脉粥样硬化，就要预防粥样硬化。所以说每个脑梗死的病人情况都不一样，没有一个模式，首先要评估好。有些人经常说，我们邻居吃那个药就好了，我怎么就不能吃那种药?因为你的情况跟他不完全一样。所以，大夫是针对你个人的情况对症下药，不能两个人完全吃一样的药。

　　七、治疗引发脑卒中的危险因素

　　1.卒中的危险因素

　　什么人容易得脑卒中呢?有些因素比如年龄是无法改变的。而可以改变的因素第一是高血压;第二是吸烟，吸炯完全可以控制;第三是心脏病、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖的病人，没有症状的颈动脉狭窄等;第四是过量饮酒;第五是高同型半胱氨酸血症;第六是长期使用违禁药物;第七是有久坐不动的生活习惯，缺乏运动;第八是精神紧张。这些都可以是卒中的危险因素，但是，最主要的还是高血压、吸烟、心脏病、糖尿病及高胆同醇血症等这些因素。

　　2.控制高血压最重要

　　高血压是脑卒中最重要的危险因素。特别是老年人的高血压有一个特点，收缩压特别高，舒张压反而不高，这就是单纯性收缩性高血压。这种病人最容易发生卒中，所以血压一定要控制。我们看一下血压标准是多少，理想的血压是120/80，正常的血压是130/85以内，这都算正常。正常血压还有一个高值，收缩压是130～139，舒张压是85～89。普通的高血压病人，血压降到140/90毫米汞柱以下就行了，而老年人的收缩压，就是单纯收缩期高血压降到l50毫米汞柱以下就行了。但是，患糖尿病或肾病的高血压病人，血压一定要严格控制，要下降到130/80以下。

　　3.控制糖尿病

　　糖尿病也是脑卒中的独立危险因素。如果你已经有糖尿病，发生脑卒中的危险是没有糖尿病的2.72倍。所以，糖尿病病人应该更积极的控制高血压、体重和降低胆同醇水平，要求控制的更加严格。

　　4.控制血脂异常

　　血脂增高可以使脑卒中的危险增加40%。血脂的控制水平是这样的，因为总胆固醇还不是特别重要，其实真正重要的是低密度脂蛋白胆固醇，最好把它控制在100毫克/分升，即将近2.6毫摩尔/升，这是最好的一个水平。只要你的低密度脂蛋白大于3.64毫摩尔/升，就要用他汀类药治疗。

　　5.治疗房颤

　　心脏的房颤也是脑卒中的重要因素。脑栓塞的病人，一半是房颤造成的。对极高危病人，我们推荐用华法林抗凝治疗，因为抗血小板治疗没有抗凝治疗好。房颤病人只是在低中危以下才使用阿司匹林，中高危病人一定要用华法林。

　　最后我们来总结一下，脑卒中的预防水平共分三级，一级预防是针对全体人群的，大家都要接受健康教育，保持良好的生活方式，消除各种危险因素。对于有一点血脂升高、高血压、糖尿病，有以上危险因素的人，都要做好一级预防。二级预防是对那些得过卒中的病人，他们虽然出院了，病情恢复了，但要防止复发。脑卒中就好比是金字塔，得过脑卒中的人毕竟是少数，处于金字塔的塔尖，但对于整个人群来说，大家都来接受健康教育，那么升到塔尖的病人就会越来越少。