冠心病治疗 选择支架还是搭桥？

　　名词解释：

　　支架和搭桥都是治疗冠心病的方法，分别属于心内科和心外科。支架置入血管内可将狭窄的血管撑起来，属于微创型手术，由心内科医生做;搭桥是从其他部位取一条血管移植到狭窄部位，像一座桥连通主动脉和冠状动脉，属于创伤性手术，由心外科医生来做，如果取的血管是大隐静脉，就叫静脉桥;如果取的是内乳动脉，就叫动脉桥。需要取什么血管是根据病变血管情况决定的。

　　受访专家：

　　高润霖，中国工程院院士、国家心血管病中心北京阜外医院院长顾问，门诊时间：冠心病诊治中心预约。

　　葛均波，中国科学院院士、上海市心血管病研究所所长、复旦大学附属中山医院心内科主任、亚太介入心脏病学会(APSIC)主席，门诊时间：心内科预约。

　　万　峰，中国医师协会心血管外科医师分会会长兼总干事、北京电力医院心胸外科主任、博士生导师，门诊时间：心外科预约。

　　李运田，解放军305医院副院长、全军冠心病诊治中心主任、教授，门诊时间：周一上午

　　支架搭桥如何定?

　　60岁以下、无糖尿病、病情不复杂的宜选支架

　　高润霖说，做支架还是搭桥?应按照血管病变的情况来确定。单只血管病变，支架是最好的选择。但如果是很广泛的繁殖病变，或者是左冠状动脉主干病变，搭桥是最好的选择。如果需要放七八个支架的，建议就做搭桥，搭桥创伤大，但预后好;支架属于当时痛苦小，但如果一次放七八个支架，术后很容易复发。

　　葛均波认为，如果患者40岁左右，没有糖尿病，放3个以内支架能解决问题的，建议放支架。而需要3个支架以上，或有糖尿病，建议做搭桥手术。从年龄来说，60岁以前倾向于做支架，而65岁之后，同时伴有糖尿病的患者，建议做搭桥。

　　万峰认为，两种情况适合做支架，其一，急性心肌梗死，置入支架后效果会立即显现。其二是发生病变的血管位于近端，较粗(2毫米以上)，长度超过3～5厘米。

　　支架该放多少?

　　支架置入原则上不超过3个

　　高润霖认为，严格讲放支架不能用数字来衡量，不能绝对说放3个支架是对，放4个支架就是错的，要根据患者的具体病情来定。卫生部《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》提到，要严格规范心血管介入诊疗技术临床应用行为，冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个，需经本机构心脏外科会诊医师会诊同意后方可实施。

　　万峰也认为，国外保险公司有要求，对支架一般限定为3个，3个以上选择搭桥。放支架要根据患者情况确定，但有种情况最可怕，个别医生受经济利益驱使，或者由于临床经验不足，将不该放支架的患者放了支架，带来不必要的经济负担。原则上冠状动脉血管狭窄大于70%～75%，并有心绞痛的才支架。

　　再堵塞怎么办?

　　尽量规避二次搭桥手术

　　支架或搭桥后，有些人可能会再次发生堵塞，比如，手术静脉桥十年的开通率只有50%～60%，剩余40%～50%会发生再堵塞，而金属裸支架和药物支架分别会有20%～30%、5%～10%发生再堵塞。遇到再堵塞，应该怎么办?

　　李运田说，需要注意的是，目前我们看到的搭桥数据大多数都来自国外，国内有关这方面的报道很少。中西方患者自身有很大差别，这就注定中国患者在搭桥治疗过程中存在不确定因素。

　　高润霖说，静脉桥再次堵塞以后，情况往往比较复杂，此时需要权衡是否做第二次搭桥还是做支架。总体来说，二次搭桥的危险性、困难性更大，要求医生的技术性更高，患者恢复较慢。

　　万峰认为，“二次搭桥需要高超的手术技巧，而且要有大量的手术经验作基础。目前二次搭桥手术风险大，手术死亡率也高，因此二次手术需要慎重。”二次搭桥手术的高难度、高风险不是国内冠心病患者选择支架多于搭桥的原因，最直接的原因是冠心病患者通常首选心内科治疗，心内科医生一般不会建议患者做搭桥手术的。更重要的是，国内独立做搭桥的专业医生和医院都比较少。即使在北京、上海等大城市，能做搭桥手术的也就是那么几家大医院，而做难度较大的二次搭桥手术的更少，更不要说二三线城市了。

　　万峰说，无论支架或者搭桥，都不是一劳永逸的方法。作为患者，要戒烟限酒、控制饮食、适量运动，改变不良生活习惯，同时要控制好血压、血糖、血脂等高危因素。