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高血压
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非冠心病胸痛鉴别诊断

2017年06月16日      

除了冠心病,其他多种原因都可能引起胸痛。非冠心病胸痛分两类:心肌缺血相关或非心肌缺血性胸痛,每一类都包括心血管和非心血管疾病(附表)。心肌缺血的机制可能是冠脉血流减少,也可能是心肌耗增加。

高血压由于左室收缩压和左室壁张力显著升高或左心室肥厚,心肌耗氧增加。严重主动脉狭窄左室收缩压、室壁张力显著升高,室壁增厚,耗氧增加;由于心排减少,舒张期左室容量负荷高,冠脉灌注减少。严重主动脉返流时左心室容量负荷增加和左心室扩大也造成耗氧增加;同时舒张期灌注压降低造成冠脉血流减少。肺动脉狭窄肺动脉高压等引起的收缩期严重右心室高压也可能造成劳力性心绞痛,可能机制是右心室心内膜下缺血。结合病史和超声心动图不难诊断上述疾病。

偶见严重贫血或缺氧也会造成或加重心肌缺血缺氧,引起心绞痛。

心包炎是较为常见的胸痛原因,其胸痛常表现为尖锐的刺痛,少数只有紧压感或闷痛。坐起前倾体位常可缓解,改变体位、深呼吸、甚至吞咽加重。良性病毒性心肌炎的疼痛有时很像急性心梗,疼痛可能放射到肩部、背部、颈部。这是由于心包炎激惹了膈面壁层胸膜,支配后者的神经纤维发自颈3至颈5的交感神经节。但是应该注意,中老年人心包炎最常见的原因就是急性心肌梗死。这种心包炎通常在心肌坏死后数天发生,应该与再发心肌梗死或缺血鉴别:后者ECG出现病理Q波、局限导联的ST-T改变,一般STI与STIII偏移方向相反;良性心包炎ECG的QRS波群一般无改变,除了avR外广泛导联ST抬高,STI 与STIII偏移方向一致。心包炎也可能因为心外科手术或主动脉夹层造成渗漏进入心包腔引起。

主动脉夹层开始往往容易被误诊为急性心梗。但仔细了解病史可以发现差异:主动脉夹层的疼痛发作通常更突然,而不像心肌缺血那样逐渐加重;患者通常把疼痛描述为从未经历过的、极端痛苦的、撕裂样的;位置常在肩胛间区;疼痛放射范围广泛,包括颈部、背部、腹部、胁部、腿部;疼痛位置可以发生转移,取决于夹层的部位和进展以及动脉管腔的受压程度。如果夹层累及脑动脉时可以发生神经系统症状和体征。除了马凡综合征或特发行动脉中层囊性坏死大多数主动脉夹层患者有长期高血压史,或在体检时发现高血压。主动脉螺旋CT或MRA可以确诊。但是应该注意,主动脉夹层累及冠状动脉窦或冠脉开口时,可能并发急性心肌梗死。

大块肺栓塞引起的急性肺动脉高压和低心排综合征有时与急性心梗很相似。除非引起胸膜刺激,肺栓塞胸痛的性质可能与非放射的缺血性胸痛一样。事实上急性肺栓塞也可能伴随心肌缺血。严重呼吸困难、气促、重度紫绀伴随显著焦虑不安等相关体征倾向于肺栓塞诊断。产后、术后、长途旅行或原有心衰、周围水肿、深静脉血栓性静脉炎等都是肺栓塞的危险因素。动脉血气、肺通气-灌注扫描以及必要时的肺动脉造影用于确诊。

与胸痛有关的其他肺部疾患,如气胸、胸膜炎等,各有其临床特征,不难鉴别。自发性气胸常见于20-40岁男性。患者平时无其他不适,发病时突发单侧胸膜炎性胸痛、严重气短。胸部X线平片或呼气相成像可以确诊。各种原因肺炎和肺栓塞造成的肺梗死都可能激惹胸膜引起胸痛。这种尖锐的胸痛与呼吸密切相关,经常造成患者呼吸运动减弱。肺实质感染或梗死的征象有助于病因诊断。

(责任编辑:陈晓 )

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