反复心衰根本原因不在心 或与慢性肾衰竭有关

正常情况下，肾脏会分泌促红细胞生成素，促进红细胞的生成，肾功能受损后其分泌减少，红细胞生成也随之减少，称肾性贫血。

一位老年患者，70多岁，大约2周前无明显诱因下出现胸闷、憋气，夜间呼吸困难，不能平卧，下肢水肿等，到我院急诊就诊，经检查后考虑为心衰而收入ICU。积极治疗后患者症状缓解，病情稳定，但因血肌酐很高（330μmol/L），考虑存在慢性肾衰竭而转入我科。患者有高血压病史10余年，血压最高150/100mmHg，平时血压控制不佳；几年前查出冠心病（未做冠脉造影证实），而且反复发生心衰，每次均住院治疗，纠正心衰后出院。

反复心衰，患者全身状况如何，还有没有其他基础疾病？

经详细检查，患者不仅血肌酐高，而且视网膜动脉硬化，双肾略缩小，血红蛋白69g/L，甲状旁腺激素高，肾功能显像测定肾小球滤过率明显下降，为41ml/分。诊断为高血压性肾脏病，慢性肾衰竭（CKD3b期），肾性贫血，肾性骨病等。

追问病史，患者至少3年前就出现了夜尿增多，每晚起夜3次，但一直没有引起重视。上次心衰在外院住院时发现轻度贫血，血肌酐一过性升高，遗憾的是这些也被忽略了。

心力衰竭与各种疾病之间有什么关系？

正常情况下，肾脏会分泌促红细胞生成素，促进红细胞的生成，肾功能受损后其分泌减少，红细胞生成也随之减少，称肾性贫血；此外肾功能受损后还会大量分泌肾素，可导致血压升高，称肾性高血压；皮肤经紫外线照射产生的维生素D是没有活性的，必须经肾脏活化后才能起作用，肾功能受损后，维生素D活性下降，血钙丢失、血磷升高，骨质疏松，称肾性骨病。

慢性肾衰竭造成体内钠水潴留，导致心脏前负荷增加；肾性高血压，过高的血压加重心脏后负荷，心脏前后受到夹击，久而久之出现心衰。这还不是问题的全部。肾衰时尿素、血肌酐等代谢废物在体内蓄积，会直接损伤心肌细胞；肾性骨病，钙从骨骼内转移到血管壁引起血管钙化，也是导致冠心病的原因之一。还有一个经常被忽视的问题就是贫血，红细胞的主要功能是运输氧气到身体的各个组织，如果出现严重的贫血，可使全身组织都处于缺氧状态。心肌细胞对氧气的需求量非常大，长期缺氧必然引起心衰。

所以说，慢性肾衰竭势必会导致反复的心衰，这种由慢性肾衰竭引起的慢性心衰，医学上称为“心肾综合征”。

心力衰竭患者症状反复，为何一直未考虑肾脏问题？

反复心衰的一个重要原因是存在慢性肾衰竭，不治疗肾衰就无法避免心衰。遗憾的是，患者之前的诊疗从没有考虑过肾脏的问题，未对肾脏病做过任何治疗。

肾脏病就是有这个特点：即使严重到一定程度，也没有明显的症状。有的肾脏病，尿检发现蛋白尿、血尿，但患者没有任何不适，粗心的患者或者医生也就不去管它了。直到晚期出现严重肾衰，也都是表现为高血压、贫血、骨质疏松等，缺乏相关知识者很难将这些症状和肾脏病联系到一起。

至于高血压性肾脏病，和其它肾病比更是隐蔽，发现时就已经肾脏萎缩、血肌酐升高了。不过，夜尿增多是高血压性肾脏病的一个特征性表现，但容易被忽视，就像这位患者。

心肾综合征在积极治疗心衰的同时，还应积极地治疗肾衰，除了低盐低脂、优质低蛋白饮食，严格控制水的入量外，还包括严格控制血压：肾性高血压非常难控制，往往需要2～4种降压药联合使用，一些药有时需要2～4倍的药量；纠正贫血：皮下注射促红细胞生成素，同时静脉给予或者口服较大量的铁剂。治疗肾性骨病：补钙，补充维生素D，对严重血磷升高者，还应使用降磷药物等。

健康提醒

1。对反复发生的心衰，不能只盯着治疗心脏，一定要关注肾脏问题。

2。许多肾脏病开始只有化验的异常，没有明显不舒服的感觉，等到患者感觉不舒服时，问题就严重了。

3。高血压患者，如果夜尿习惯超过2次，高度怀疑高血压性肾脏病，应进行相关的检查；对不明原因的贫血，尤其是男性患者，一定要检查肾功能。