冠心病搭桥手术一定需要开大刀吗？

1 冠心病的手术治疗是治疗冠心病最主要，治疗效果最好的治疗方式。但过长的手术切口却让人望而却步。微创冠状动脉搭桥手术将常规胸骨正中切口改为胸骨旁切口或开胸切口，切口长度大大缩短，从而减轻术后疼痛。史坦福大学首创经股动、静脉穿刺建立体外循环，然后在胸壁打数个小孔，插入胸腔镜和手术器械，在电视荧光屏幕上进行冠状动脉搭桥术。为了增加手术的准确性，外科医生可戴上三维立体眼镜，好似身临其境，从而减少手术失误。此外，与微创心脏外科相关的医疗器械也应运而生。如为了减少下肢大隐静脉切口，用内镜剥离大隐静脉，患者腿上只留下数个长约lcm的切口。各种不同类型的胸廓牵开器、胸廓内动脉拉钩、机械性。雌稳定器也应用于临床。此外尚有各种非穿透性自动血管吻合器，Excimer激光血管吻合术都在研究之中。

2 手术适应证微创搭桥具有减少手术创伤，缩短住院时间，降低医疗费用等优点。手术适应证包括：①左前降支单支病变，特别是近端严重狭窄，或完全闭塞，不适于冠状动脉气囊扩张术者。②冠状动脉气囊扩张或支架术后狭窄复发者。③冠状动脉多支病变患者，伴有肾功能衰竭、弥漫性周围血管病变、高龄、呼吸功能不全患者，体外循环手术风险较大者，也可考虑在非体外循环下行冠状动脉搭桥术。④冠状动脉搭桥术后血管桥闭塞，需再次搭桥手术治疗者。⑤微创手术可与PTCA或支架并用，以治疗多支血管病变。

在解剖上，较为理想的血管条件为-。血管直径大于2mm，近端闭塞但远端侧支血管良好，无钙化，左室功能减退，胸壁较薄，肋间宽，手术较易进行。

相对禁忌证为前降支走行于心肌内，广泛钙化，直径小于1.5mm，严重肺动脉高压，左室极度增大患者。

3 手术方法微创方法又分为非体外循环法（off-pump or beating heart）、小切口直视法（mid CABG）、窗口径路和经皮体外循环法（port—access），现将各种方法叙述如下。

气管内插管全麻，双肺或单肺呼吸。冠状动脉阻断之前，可加深麻醉，同时静脉输入β受体阻滞剂（esmolol，心得安）或钙通道阻滞剂（硫氮署酮、异搏定），以减轻左室收缩办，降低血压，减慢心率，便于手术操作。常规心电图

ST段监测和血流动力学监测，食管超声持续监测心室壁运动功能。

非体外循环下手术：仰卧位，胸骨正中切口，直视下剥离胸廓内动脉，从起始部至第6肋间。切断前肝素化1mg/kg，胸廓内动脉内注入异搏定或罂粟碱，防止血管痉挛。切开心包，将心包缝线向胸骨柄和肩胛骨方向牵拉固定，而将心脏拉向切口边缘，以利于操作。检查前降支，如有严重钙化或深藏于心肌内，应改为体外循环下手术。

一切准备妥后，先行缺血性试验或预调。将冠状动脉J临时阻断5分钟，如果血压心率变化不大，证明患者能耐受暂时性缺血。开放再灌注5分钟后，即可正式阻断冠状动脉血流，进行胸廓内动脉与前降支吻合。

在心脏跳动下，进行血管吻合十分困难。必须采取-些措施，使跳动的心脏相对固定；方法如下：①使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，减轻心肌收缩力，减慢-心率。②静脉多次注射大剂量

腺苷，使心脏暂处于静止状态，便于手术操作。③用牵引线将冠状动脉周围心肌组织固定于切口边缘，或将阻断冠状动脉的缝线固定于切口两边，均有助于稳定冠状动脉。④机枕I生心脏局部固定：用Utrecht（octopus）器（包括固定吸引装置）固定冠状动脉周围的心外膜组织，使心脏处于相对稳定状态。冠状动脉稳定后即可行缺血性预试验。切开前降支4～5mm，用8-0聚丙烯缝线，将胸廓内动脉和前降支吻合。如为多支血管病变行序贯吻合，可先端侧吻合回旋支，然后再侧侧吻合斜角支，最后吻合前降支。如将胸廓内动脉作序贯吻合，应先侧侧吻合斜角支，开放灌注心肌，然后再端侧吻合前降支。完成远端吻合后，先开放冠状动脉远近端阻断缝线，然后开放胸廓内动脉阻断夹。如为多支血管病变或移植大隐静脉，可将升主动脉部分阻断，打孔后用6-0聚丙烯缝线连续缝合，从而完成近端吻合。心包腔及胸腔置管引流，常规止血，关胸。