室性心动过速的诊断要依据心电图

室性心动过速的心电图特点

连续3个或3个以上的室性期前收缩，QRS波群宽大畸形，时限≥0.12s，节律大致规则，亦可有轻度或明显不齐，伴继发性ST-T改变，P波常埋入QRS内。室速特征性心电图改变有：①房室分离：P波与QRS波群无固定关系，且频率较慢。②心室夺获室率较慢时，少数P波下传至心室，产生略提前的形态正常的QRS波群。③室性融合波：窦性激动与室性激动同时或分别夺获心室，产生介于窦性与室性之间的心室激动。

分类

目前对于室速一般按室速持续时间及血流动力学改变分为：

1、非持续性室速

是由连续3个或3个以上室性期的收缩构成的室性心律失常，频率>100次/分，30秒内自行终止。根据室速发生时QRS形态分单形性非持续性室速：发作时QRS形态一致；多形性非持续性室速：QRS波形态可变，循环周期在600-180ms之间。

2、持续性室速

每次发作持续>30s，或<30s但伴有严重血流动力学障碍甚至意识丧失。SVT亦可根据室速发生时QRS形态分为持续性单形性室速及持续性多形性室速。

3、特殊类型室速

①束支折返性室速：主要见于缺血性心肌病与扩张性心肌病，临床表现为心脏扩大，LVEF下降，有充血性心力衰竭史。发作为束支间大折返，其折返环路包括左、右束支及心室肌。心电图多表现为左束支传导阻滞QRS波（冲动从右束支下传，左束支逆传），也可呈右束支传导阻滞QRS波（冲动从左束支下传，右束支逆传），心室率不快，QRS时限>0.12s，常自发终止，易复发。束支折返性室速确诊多依据心电生理检查，心室程序电刺激可诱发终止。

②尖端扭转性室速（THP）：特点是VT伴长QT或QTC，心电图特点是心律失常发作过程中QRS波峰方向围绕等电位线扭转，典型者在“短-长-短”配对间期后发作；短配对变异型在“正常-短”配对间期后发作。获得性TdP伴Q-T延长的病因包括电解质紊乱-致心律失常药物（I a、Ⅲ类）、中枢神经系统病变等，与心室复极障碍导致多环路或不规则形折返或触发恬动、早期后陈极有关。先天性长Q-T综合征亦为发生TdP的常见原因。

室性心动过速的诊断可以依据以下三个方面：

（一）病史、症状：室速多突然发作，患者感明显的心慌胸闷，可有心悸、不安、胸闷、气短等症状。可在室性早搏的基础上发生，当心率>200次/分或有明显的器质性心脏病时如冠心病心肌梗死、扩张型心肌病等。可有心绞痛、急性左心衰、出现阿斯综合征，甚至猝死。既往有心脏疾病史和室性心动过速发作史有助诊断。了解发作的时间和频率，近期内的药物应用史，特别是抗心律失常药物、强心剂、利尿剂的应用史有时可帮助寻找室速发生的原因。 非持续性室性心动过速：短阵室性心动过速不超过30s，可反复发作。心室率<150次/min时，多无明显症状。

持续性室性心动过速：心室率为120～200次/min，多数为160次/min左右，也有的为110次/min，很少超过200次/min。持续时间均>30s，可持续数分钟、数小时或数天，可反复发作。持续时间有报告为3～168h，有持续3个月者。心律大致整齐，也可不齐。由于干扰脱节，第1心音可强弱不均。也可闻第4心音及颈静脉大炮音。如发作持续时间较久则血流动力学有明显改变，表现在心排血量降低、血压降低，尤其是收缩压降低明显。有效循环血量、脑血流量、冠状动脉血流量等均降低，可出现头晕、心悸、面色苍白、血压下降及末梢循环障碍等症状。若心动过速频率更快或持续时间更长，则心排血量极度降低，最终发生心室颤动或心室停搏及阿-斯综合征。此外，病人可有原发疾病的症状及体征表现。

期外收缩（早搏）型室性心动过速属单形性室性心动过速，可分为两型：

1、病理性非持续性阵发性室性心动过速 特点为连续5个或5个以上的室性期前收缩，大多持续在30s内自行终止。占病理性阵发性室性心动过速的70%。它与病理性持续性阵发性室性心动过速在临床、电生理特征及预后等方面均有所不同。

2、病理性持续性阵发性室性心动过速 特点为室性心动过速的发作持续在30s以上，至数小时、数天，甚至无休止持续发作。常引起血流动力学变化，有恶化成心室颤动的倾向，常不能自行终止发作，需用药物或电复律才能纠正。程序期前刺激能诱发出持续性室性心动过速者，预后差、猝死率高。属严重的室性心律失常。见于各种器质性心脏病，冠心病占70%。

（二）体检发现：短阵室速或持续性室速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳，心脏听诊心率快而大致规则，发作间歇可闻及早搏。有基础心脏病或心率>200次/分者可伴有血压降低、呼吸困难、大汗、四肢冰冷等血流动力学障碍的表现，说明患者病情危急，需要紧急处理。

（三）辅助检查：心电图可明确诊断，心电图为持续性或非持续性单形性室性心动过速，以室性期前收缩为始发。QRS波多呈右束支阻滞型或左束支阻滞型。心电轴60%～70%呈左偏。可记录到连续3次以上快速的宽大畸形QRS波，与P波无关，有时可见到心室夺获和室性融合波。发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电图检查有助于诊断。心脏超声能明确心脏基础疾病。冠心病患者95%可被程序电刺激诱发，扩张型心肌病患者诱发率为50%；非持续性者冠心病约有70%被诱发出非持续性室性心动过速，35%可诱发出持续性室性心动过速，扩张型心肌病诱发出持续性室性心动过速者为0%～7.1%。能诱发出者其猝死率高。