高血压的优化联合药物治疗

在最近两年中，抗高血压治疗的原则及选药更加重视基于循证医学，一些理念正在改变，优化治疗成为人们关注的终点。

一、血压治疗目标值的反思与回调

高血压的定义在某种意义上是人为的。随着对高血压危害性的认识加深和强效降压药物的问世，高血压的界定值不断下调，从60年前200/120 mmHg逐步下调至目前的140/90 mmHg，对糖尿病、肾病等高危患者要求降至<130/80 mmHg或更低。近年来人们对这些高危患者血压目标值的合理性提出了质疑。

这种反思是有道理的。首先，有关这些患者血压目标值应该比一般人群更低的推荐并非完全基于循证医学。其次，最新临床试验并未证实大幅度降低高危患者的血压能带来更多获益。例如在行动控制糖尿病患者心血管危险因素试验（ACCORD）中，4733例高危的2型糖尿病患者随机分入强化组和标准组，降压目标分别为收缩压<120 mmHg和<140 mmHg，平均随访4.7年。结果显示，两组的主要心血管病事件发生率及全因死亡率均无显著差别。最后，要求这部分人群在没有明确获益的情况下更多降低血压，势必增加医疗费用。晚近发表的欧洲高血压指南再评价版、美国2012版稳定性冠心病指南以及美国2013版糖尿病指南，分别推荐高血压患者的目标值为130~139/80~85 mmHg、冠心病患者<140/90 mmHg、糖尿病患者<140/80 mmHg。

必须指出，高血压研究领域中最近出现的一些反思和调整是局部性的和技术性的，高血压需要积极防治的理念没有改变。只要掌握大多数高血压患者应将血压控制在140/90 mmHg以下的基本原则，我们就能够“以不变应万变”。

二、高血压防治工作任重而道远

将大多数高血压患者的血压控制在140/90 mmHg以下绝非易事，当前我国高血压防治工作中的主要问题仍然是治疗不足。2010年中国慢性病监测的数据显示，我国成年人高血压的患病粗率高达38.0%，经加权后患病率为33.5%。与2002年相比，我国成年人高血压患者从1.6亿增加到3.3亿，8年期间整整翻了一倍！我国的高血压防治工作任重而道远。

高血压防治的重点已经从单纯降压转移到综合干预，治疗高血压的主要目的是最大程度降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。为此，必须全面分析各种危险因素、靶器官损害或临床疾患，对患者进行心血管风险的评估和分层，早期开始生活方式干预和使用降压药物，实现个体化的优化降压治疗。

三、合理选择降压药和联合用药

降压治疗的获益主要来自血压降低本身，现有的五大类降压药物是钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和-受体阻滞剂。关于在这些药物是否称为一线药物，目前存在争论；五类药物的“排序”也与过去不同。例如在欧美国家的新版高血压指南中，噻嗪类利尿剂不再是唯一的首选药物；在无并发症的一般高血压患者中，-受体阻滞剂的治疗地位相对下降。在选择降压药物时，西方国家比较青睐阻断肾素-血管紧张素系统的药物如ACEI或ARB，而我国人群偏爱二氢吡啶类钙拮抗剂。

大多数高血压患者需要联合用药，目前我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案包括：①二氢吡啶类钙拮抗剂+ARB; ②二氢吡啶类钙拮抗剂+ACEI;③ARB+噻嗪类利尿剂；④ACEI+噻嗪类利尿剂；⑤二氢吡啶类钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂； ⑥二氢吡啶类钙拮抗剂+-受体阻滞剂。其中，二氢吡啶类钙拮抗剂和ACEI或ARB的联合是当前最被看好的优化组合方案。

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