蒋雄京：治疗顽固性高血压挑战与机会并存

大样本队列研究发现，亚太人群血压水平与心血管危险呈线性正相关，随着血压水平升高，心血管危险呈倍数放大。因此，控制高血压是预防心血管危险的关键，其中控制II/III级高血压患者的心血管获益最大。

中国医学科学院阜外心血管病医院高血压诊治中心 蒋雄京

尽管目前可供高血压患者选择的降压药很多，但在接受规范降压治疗的患者中仍有约10%的患者血压不能达标，临床上称这类高血压为顽固性高血压，一般定义为：在生活方式改善的基础上规律服用3种足量的不同作用机制的降压药物，其中之一为利尿剂，但血压仍不能达标。顽固性高血压是高血压治疗中最难达标的人群，患者往往心血管并发症多、预后差，亟需采取更合理有力的措施将血压控制到比较安全的水平。至今关于顽固性高血压的治疗一直专注于降压药物阻断各种可能导致血压升高的机制，包括使用低剂量螺内酯作为四线治疗。然而这些措施仍难以解决部分顽固性高血压。近年来，经皮导管为基础的肾神经消融术（RDN）为顽固性高血压患者带来了新希望。其基本原理是通过插入肾动脉的射频导管释放能量，透过肾动脉的内、中膜选择性毁坏外膜的肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性，阻断交感神经过度兴奋在维持高血压尤其是顽固性高血压中起作用。

一项原理证明研究（Symplicity HTN-1）以及随后进行随机疗效研究（Symplicity HTN-2）已经证实了Symplicity导管（美敦力公司）去肾神经降低诊室血压的效果。目前该产品在亚非欧部分国家、澳大利亚和加拿大已上市，但尚未被美国和中国批准。自2010年发表了Symplicity HTN-2试验结果后，新闻媒体、医学界、医疗器械生产企业及广大高血压患者对这项技术的未来充满期待。自Symplicity系统推出以来，欧洲现有4种不同的新系统，全球范围内其他的系统尚在研发之中。有荟萃研究表明自2000年 至2012年6月，在MEDLINE和 the Cochrane Library上共搜集到RDN治疗顽固性高血压 19个研究，包括683例病人（不包括参加一个以上研究的患者）。其中，2个随机对照试验，4个病例对照研究，13个病例系列总结。所有这些研究均报告RDN对大部分的顽固性高血压患者有降压疗效，对肾功能无不良影响。RDN技术进入临床研究已近五年，虽然全球已积累上千例的治疗病例，但由于证据仍有限，动态血压监测的降压效果相对不那么明显，仍缺乏长期的疗效和安全性数据，降低血压是否意味着可降低心血管或肾脏事件尚不明了，临床医师和患者在对这项技术充满期待的同时，也有许多疑问和担心。RDN使用的增加促使ESH于2012年发表了立场声明，通过对临床证据进行回顾，制定了适于接受RDN的入选标准。专家提醒，在获得更多临床数据之前，RDN应该只用于顽固性高血压患者，并由高血压专科进行慎重选择。

目前RDN的适用对象应限于下列四种情况： ①足量且合理应用3种或以上，包括利尿剂在内的不同作用机制的降压药物（无临床禁忌时使用醛固酮拮抗剂），经过几个月的规范治疗，诊室收缩压≥160 mm Hg，如合并2型糖尿病者收缩压≥150 mm Hg。同时经24小时动态血压或家庭自测血压确定高血压的诊断，排除白大衣高血压。②难治性高血压的诊断是由三级或有高血压专科的医院及有资质的高血压专科医生确定的。③通过全面的病史询问和临床检查，评价心、肾、血管的结构与功能，充分排除继发性高血压、假性难治性高血压（血压测量因素、患者服药顺从性差、服用升压药物等）。④估算肾小球滤过率≥45ml/（min·1.73），CT或MRA确定肾动脉主干直径≥4 mm并且长度≥20 mm。以下两种情况经详细评估和专科会诊，必要时也可考虑RDN： ①患者对于某些降压药物存在真正不耐受，高血压专科医生确定这种不耐受不是由于患者本身的神经精神因素或医患沟通不良所致。②合并可逆的高血压危险因素，如肥胖、过量饮酒、睡眠呼吸暂停、高钠盐摄入等，应先行改变这些可控制的危险因素。控制这些因素后血压仍不能达标，或无法控制这些因素者。

需要指出的是，测压方法不当、药物使用不合理、患者对药物不能耐受、治疗依从性差、白大衣高血压等均可引起“假性顽固性高血压”，造成误诊。为避免以上影响因素，诊断顽固性高血压前排除“假性顽固性高血压”至关重要。治疗依从性差是假性顽固性高血压的一个主要原因。有研究显示，新诊断为高血压的患者中将近40%在接受治疗的第1年内中断了降压药物治疗，随访5-10年，少于40%的患者仍坚持处方用药。药物降压疗效、安全性、是否服用方便等因素都将影响治疗依从性。顽固性高血压是我国高血压治疗工作中无法回避的一大挑战，RDN为顽固性高血压在药物治疗外提供了新的希望，但首先要确认真正的顽固性高血压，这是临床合理应用RDN，避免滥用的第一道防线。

那么在现实临床上到底有多少比例的顽固性高血压患者可能受益于RDN？Azizi等报告了2011年期间在巴黎EUROPEEN Georges Pompidou医院血管医学和高血压中心住院至少1天的所有连续患者的医疗记录。1034名（年龄18-79岁、高血压、完整医院评估、住院≥1天）中200名患者符合ESH顽固性高血压标准。113例患者因继发性高血压被排除，只有87人（43.5%）确定为原发性顽固性高血压。对这一组患者，用RDN的ESH入选标准，只有15例顽固性高血压（17.2%）完全适合接受肾脏去神经支配。这一研究表明，按目前的标准，即使是在高血压专科医院，该方法也仅限于高度选择的小部分顽固性高血压患者。因此，基于这一研究估计，适合RDN的患者在高血压人群中不到2%[6]。一个20余万例新诊断为高血压的回顾性队列研究也发现，在18月的随访中，达到顽固性高血压诊断标准的患者约2%。

2011年以来，国内部分医疗单位也采用该技术对一些难治性高血压的患者进行了治疗，并陆续开展了相关的研究工作。中国医学科学院阜外心血管病医院高血压诊治中心率先在国内开展了RDN手术，用肾动脉专用射频消融导管治疗顽固性高血压，并为此启动了二项多中心前瞻性临床研究，总计要入组约200余例顽固性高血压患者，我们欢迎有条件的单位参与研究或推荐患者，为我国的RDN临床研究作出自己的贡献。为规范国内开展RDN治疗难治性高血压的研究工作，防止无序开展，中国高血压联盟组织相关领域的专家讨论，并于2012年底开始组织专家撰写关于RDN在我国治疗难治性高血压的立场与建议，将于近期发布。其要点如下：1。行政主管部门应规范RDN的开展：首先，要组织或授权相关学术组织，协调在我国相关条件具备的一些大的医学中心先开展RDN的临床研究，建立统一、共享、强制性的登记系统，确保筛选病例的严谨性及高质量的随访。其次，强制要求开展RDN的医院有评估难治性高血压的合格专业团队和核心实验室，RDN治疗的操作应由有导管操作资质和有经验医生实施。2。难治性高血压应在具有高血压专业筛查能力的医院以及有经验的专业医生的诊断评估后，按照2010年中国高血压防治指南以及难治性高血压诊断和治疗中国专家共识的筛查条件确定为真性难治性高血压，对有适应症的患者在高血压专家和介入性专家的共同讨论下方可推荐RDN治疗。3。实施RDN技术的医院应具有介入治疗准入资质。采用的RDN设备和导管，应通过国家相关管理机构认证批准。4。医疗行政部门应出台相关文件规范RDN的合理临床研究和应用，鼓励原创的新型RDN设备的研发和临床研究，杜绝盲目开展过度治疗的行为，最大程度保证临床研究的严谨和患者的安全。鼓励我国在RDN的临床研究和应用上作出自己的特色与成绩，同时企业界与学术界相互配合，确保研究的高质量进行。

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