室性心律失常的药物治疗：目前的困惑与挑战

心脏性猝死是一个重大的公共卫生问题。据美国心脏协会统计，心脏性猝死约占心脏疾病死亡的一半和总死亡率的七分之一。在美国，每年约有33万人死于心脏性猝死，仅有5-10%的患者可猝死生还，其中，60%以上的猝死发生于院外。室性心律失常是引起心脏性猝死的主要原因之一。阜外心血管病医院华伟教授的调查研究证实，我国每年约有54万人发生心脏性猝死。有临床研究发现，62%的心脏性猝死由室性心动过速引起，13%为尖端扭转性室速，还有8%为原发性室颤。

室性心律失常的治疗包括：药物治疗、装置治疗、导管消融、以及外科手术治疗。药物是各种室性心律失常最主要和普遍的治疗措施之一，非药物治疗措施都是建立在药物治疗的基础上，尤其是对器质性心脏病患者。但在选择药物时应该考虑到基础心脏病变、心功能状态、药物的副作用和是否增加总死亡率等。目前应用于临床治疗室性心律失常的抗心律失常药物存在以下问题：有明显的心脏和/或心外副作用，尤其是长期应用；对于冠心病心梗后和慢性心衰患者，除β受体阻滞剂外，I类和III类抗心律失常药物并不能降低死亡率。临床试验证实，对于严重心功能不全患者，所有抗心律失常药物不能作为心脏性猝死的一级预防药物。值得提出的是绝大多数抗心律失常药物均有致心律失常作用等。CAST-I研究提示，虽然氟卡尼或恩卡尼能够减少心梗后非持续室速或多形性室早的发生，但与对照组相比，其死亡率明显上升（达7.7%）；SCD-HeFT研究主要是比较抗心律失常药物与ICD在预防慢性心衰患者心脏性猝死的效果，结果表明胺碘酮组死亡率与安慰剂组无差异，ICD效果最好。SWORD研究提示，与安慰剂组比较，索他洛尔组会增加心肌梗死后左室功能不全患者的死亡率，进一步分析发现其致心律失常作用是死亡率增加的主要原因。CASH研究主要针对心脏骤停生还者，比较抗心律失常药物与ICD治疗预防再次心源性猝死的影响，结果发现普罗帕酮组死亡率明显高于ICD组。被寄予厚望的决奈达隆是新一代Ⅲ类抗心律失常药物，其分子结构与胺碘酮类似，在维持胺碘酮治心律失常作用的同时，减少胺碘酮因含碘而带来的许多副作用，如甲状腺毒性。但ANDROMEDA试验提示决奈达隆能够增加心功能IV患者的死亡率。ATHENA研究结果提示，决奈达隆对于轻度心功能不全患者是安全的，但对于室性心律失常的治疗研究还缺乏循证医学依据。其他新的抗心律失常药物如Azimilide和Vernakalan等，并未显示出治疗室性心律失常的优越性。此外，抗心律失常药物会增加其他药物的血药浓度，降低药物的代谢率。联用抗心律失常药物时，可造成严重窦缓、低血压、高度传导阻滞以及负性肌力等作用。

近年来的临床研究发现，一些非抗心律失常药物，又称为“上游药物”，如ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、他汀类药物等，是临床上治疗室性心律失常的常用辅助选择，但其治疗作用机制尚未明确，且这些上游药物并不能够替代抗心律失常药物的治疗。

当前，药物治疗室性心律失常的主要困惑与挑战是：药物治疗效果不满意；不能根治室性心律失常；长期应用多数有明显的心脏和/或心脏外副作用。对于遗传性室性心律失常，多数药物治疗常常无效或效果不好。在LQT综合征和儿茶酚胺敏感性多形性VT的药物治疗中，β受体阻滞剂能够减少室性心律失常的发生和猝死，但仍有8-10%的猝死率，因此，这类患者仍需要植入ICD作为一级预防。新近临床试验结果表明，祖国的宝藏中药具有抗室性心律失常药物作用，但中药能否能降低室性心律失常所致的心脏性猝死发生率，这有待对其有更多和更深入的基础与临床研究。

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