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主动脉夹层手术要先分清型号再治疗

2012年12月26日  来源:搜狐健康    转载

  "用‘命悬一线’这个词来描述急性主动脉夹层的凶险绝不夸张-------以发病急、变化快、后果恶为典型特征的急性主动脉夹层(AAD),一直以来都被公认为是极具挑战性的临床急症;资料显示,若患者未经及时治疗,在24小时内的死亡率达33%,48小时内更高达到50%,2周内未治疗的升主动脉夹层患者死亡率达75%,3个月后升至90%,1年后约100%。我国每年新发主动脉夹层病例约20万,其中绝大多数患者因为得不到及时有效的治疗而死亡。

  作为大血管疾病之一的主动脉夹层,是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离,是最常见的主动脉疾病之一,而此类病例已达到腹主动脉瘤破裂发生率的2~3倍,常见于45-70岁人群,目前报道最年轻的患者只有13岁,屡发于马凡综合征患者,40岁前发病的女性中有50%发于孕期。从发生部位上看,约70%内膜撕裂口位于升主动脉,20%位于降主动脉,10%发生于主动脉弓部三大血管分支处。

  究其病因,主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血液动力学相互作用的结果导致(主动脉中膜是由网状弹力纤维、间隔支撑胶原纤维和规律排列平滑肌细胞组成)。平滑肌细胞形成弹力纤维和胶原纤维,本身亦是支持营养层;弹力纤维维持着血管的顺应性;胶原纤维决定了血管横向阻力,同时也影响着血管的顺应性。影响血液动力学的主要因素是血管的顺应性、离心血液的初始能量。而血液动力学对主动脉管壁的主要作用因素是血流的应力(包括剪切应力与残余应力),常用可测指标是血压变化率。当各种原因造成血管顺应性的下降,使得血液动力学对血管壁的应力增大,造成血管管壁的进一步损伤,又再次使血液动力学对血管壁的应力增大,从而形成恶性循环,直至主动脉夹层形成。目前已经明确的关联疾病包括结缔组织异常的遗传性疾病、先天性心血管畸形高血压、特发性主动脉中膜退行性变化、动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病、外力损失及女性妊娠等。

  需要强调的是,主动脉夹层的分型对于后续的诊疗策略至关重要。目前最常用的主动脉夹层分型标准是夹层内膜裂口的解剖位置和夹层累及的范围。其中使用最广泛的是三型分类法:I型为主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉;Ⅱ型为主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉;Ⅲ型为主动脉夹层累及降主动脉,如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型,向下累及腹主动脉者为ⅢB型。不过,随着近年来腔内血管外科技术的发展,使得Stanford分型与临床手术方法关系越来越密切。

  通俗地说,主动脉壁在组织结构上可分为三层:主动脉内膜,主动脉中层和主动脉外膜,类似于"三明治"的结构。主动脉夹层是因为主动脉内膜破裂,主动脉内的血液在压力的作用下经内膜破口进入主动脉中层,造成主动脉中层发生与主动脉腔平行的撕裂,并有血液在主动脉中层流动。根据病程长短,主动脉夹层分可为急性和慢性两种类型。两者的临床表现不同:急性主动脉夹层的症状主要为疼痛,绝大多数急性主动脉夹层突发常见剧烈疼痛,并持续性锐痛,如"刀割般",难以忍受,并伴有烦燥不安和大汗淋漓等表现。当主动脉夹层急性破裂时,由于血液进入心包腔而产生急性心包压塞,多数未治疗患者在几分钟内猝死

  值得欣慰的是,近年来,随着彩色超声、磁共振、CT、血管内超声等医学影像技术的迅猛发展,已经可以在主动脉夹层的早期做出相对准确的诊断;此外,近30年来体外循环和脑灌注技术的革新,也使主动脉夹层的外科治疗、腔内治疗以及杂交治疗的临床效果均得到了明显提升。特别要提到的是,国内率先开展此领域研究并一直处于学术领先地位的孙立忠团队,他们取得的骄人成绩-包括在Stanford分型基础上尝试对主动脉夹层的细化分型,针对亚裔人群的病例特点定制了具体的治疗方案;迄今已指导临床治疗主动脉夹层1002例,总死亡率仅3.79%;发表了18篇关于主动脉夹层细化分型方法和应用效果方面的论文,已被引用253次。对此成果,世界胸心外科领域顶级杂志《Annals of Thoracic Surgery》主编Henry Edmunds, Jr.先生给予了高度评价:"这是一个非常有价值的分型方法,将有助于术式选择,并对预后有着深远的影响。"

  北京市大血管疾病诊疗中心,位于安贞医院5病房。中国医师协会心血管外科医师分会会长、全国大血管外科专业委员会主任委员孙立忠教授任大血管疾病诊疗中心主任,并聚集了一大批优秀的心血管外科专家,其中主任医师7人,拥有医学博士学位21人。中心目前设置病床90张、ICU病床11张,拥有当今最先进的医疗设备,聚集了包括多名留学归国心血管外科医学博士在内的一批优秀的心血管外科专家。年心脏外科手术量超过1200例,其中大血管手术量超过700例,A型主动脉夹层占近450例,在全国同类医院大血管手术量排名第1位。

  孙立忠和他的团队在在主动脉夹层诊治方面,取得了巨大成就。孙立忠教授在Stanford分型基础上对主动脉夹层进行了细化分型,并针对亚裔人群的病例特点制定了具体的治疗方案,指导临床治疗主动脉夹层1002例,总死亡率仅3.79%,发表了18篇关于主动脉夹层细化分型方法和应用效果方面的论文,被引用253次。

  针对A型主动脉夹层的传统手术方法病变切除范围小,导致术后死亡率和再手术率高的现象,孙立忠教授自主研发了术中支架人工血管和输送装置,创立了主动脉弓替换加支架象鼻手术。该方法使主动脉病变治疗的范围更广泛,适应症扩大到所有杂型主动脉夹层。据统计,孙立忠教授应用该术式已完成手术800余例,手术死亡率降至5%以下,术后假腔闭合率由40%提高到95%以上,再次手术率由30%降至10%以下。10年间,全国已开展此类手术5100余例。

  全主动脉替换术和全胸腹主动脉替换术是体现心血管外科最高水平的最疑难、最复杂手术。美国著名主动脉外科专家Coselli报告的111例胸腹主动脉瘤手术(83例全胸主动脉瘤,28例全胸腹主动脉瘤),死亡率达28%,意大利著名主动脉外科专家Massimo报告的34例全主动脉替换术,死亡率达14.7%。孙立忠教授应用自主开发的"动脉管状成形法肋间动脉重建技术"和"4分支人工血管分段停循环重要动脉重建技术",开展全胸腹主动脉替换术63例,死亡率仅为7.94%;开展一期全主动脉替换术20例,死亡率仅为5%。

  主动脉手术后脑部并发症是导致术后死亡率高、后遗症多、住院时间长等问题的最主要原因。孙立忠教授历经大量基础研究和临床实践,采用右腋动脉插管进行体外循环和同时顺行灌注脑保护技术,从动脉插管部位、技术操作、麻醉和体外循环管理到术后监护,形成了一整套应用常规,此方法简单、安全、有效,使术后严重脑并发症发生率由18%降低至5%以下。国内推广使用率已接近100%,成为主动脉弓部手术体外循环及脑保护的常规方法。

  就孙氏术式所取得的临床效果,世界心血管病领域的顶尖权威杂志《Circulation》评价道:" 孙立忠在高危病人治疗中取得的非凡成就令人赞叹,手术死亡率低至4.6%使人钦佩。同时,也证明对主动脉疾病的大规模、集中救治将产生杰出的治疗效果。"

  但不能忽视的是,经内科治疗幸存的主动脉夹层患者估计有1/3将来会出现夹层扩张、主动脉瘤形成或主动脉破裂,外科缝合缘和距其小距离范围内的主动脉扩张、夹层或破裂等病症;因此,一个多学科综合团队的建立已然迫在眉睫,从而可担负对主动脉疾病进行前瞻性登记注册,并回顾性的观察结果,以不断改进诊疗策略。

  孙立忠教授和他的团队对这些成绩的取得并不满足,他们站在更高的角度看待问题。根据国外的资料推算,我国每年应该达到80万台的主动脉手术量,即便是考虑我国经济条件和患者的心理接受程度,我国主动脉手术也应做到每年30万或50万例,然而我国2011年全部主动脉手术加起来才2000多例,其中安贞医院就占了近900例。而造成这种现象的原因则非常简单------相对于众多病患来说,大血管医生缺口太大。孙立忠及团队将推广普及大血管诊治先进技术,培训大血管外科医师当成了自己的责任。采用请进来及走出去的方法,请进来就是在院内培养进修生、研究生,先后培养各类进修医护人员1676人,培养博士后、博士生、硕士生40名。举办主动脉外科国际交流学习班三届,来自国外50余家医院的71名医生参加了学习,举办了三届全国性大血管疾病论坛、八期主动脉外科继续教育学习班,培训医务人员922人。本届盘古大血管论坛聚集了一大批国内外影像诊断、腔内治疗及外科治疗专家,将进行深入的学术交流,并一起探讨如何更好的开展大血管疾病诊疗。大会的成功举办,必将对我国的血管疾病诊疗工作起到积极的推动作用。

(责任编辑:宁果容 )

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